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考点速递手外伤的治疗 [复制链接]

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男性,26岁。不慎被铡草机皮带绞伤左手,拇指骨折,皮肤及软组织损伤严重,对其治疗正确的做法是:

A.清创应不迟于伤后24小时

B.清创无须应用止血带

C.清创按从浅层到深层进行

D.骨折可以暂不处理

E.肌腱神经损伤必须一期修复

☆答案和解析见本文最后

(1)早期彻底清创:清创应在良好的麻醉和气囊止血带控制下进行,从浅到深层,按顺序将各种组织清晰辨别、认真清创,以防漏诊,以利修复和防止进一步损伤组织。

(2)组织修复:清创后,应尽可能一期修复手部的肌腱、神经、血管、骨等组织。应争取在伤后6~8小时内进行。若超过12小时,创口污染严重,组织损伤广泛,可延期(3周左右)或二期修复(12周左右)。影响手部血液循环的血管应立即修复,骨折、关节脱位应及时复位固定。

(3)一期闭合伤口:皮肤裂伤,可直接缝合。若为碾压撕脱伤,则应根据皮肤活力表现判断切除多少。当皮肤缺损时,其基底软组织良好或周围软组织可覆盖深部重要组织,可采用自体游离皮肤移植修复。若神经、肌腱、骨关节外露,应采用皮瓣转移修复。

(4)术后处理:①将手包扎固定于功能位;②血管吻合固定2周,肌腱吻合固定3~4周,神经修复固定4周,关节脱位固定3周,骨折固定4~6周;③术后10~14天拆线,3~4周皮瓣断蒂。需二期修复的深部组织,根据创口愈合和局部情况,在1~3个月内进行修复。

(5)手部骨折与脱位的治疗:治疗原则包括骨折准确复位、有效固定、早期康复锻炼。

(6)肌腱损伤修复:肌腱是关节活动的传动装置,其损伤将严重影响手的功能,因此无论是伸肌还屈肌,均应一期修复。肌腱修复后,易产生粘连。伸肌腱具有腱周组织而无腱鞘,术后粘连较轻。屈肌腱,特别是从中节指骨中部至掌横纹,即指浅屈肌中节指骨的止点到掌指关节平面的腱鞘起点,也称“无人区”,此区有屈指深、浅肌腱且被覆腱鞘,肌腱损伤修复术后容易粘连,过去多主张切除指浅屈肌腱,随着对肌腱愈合机制的研究,现主张对“无人区”深、浅屈肌腱均应修复,腱鞘也应一并修复。

(7)神经损伤修复:手部开放性神经断裂,应尽量在清创时一期修复。否则,清创后应及时转院,待2~3周后,伤口无感染再行修复。若创口污染严重或合并皮肤缺损,可在清创时将神经两断端的神经外膜固定于周围组织,防止神经退缩,以利于二期修复。

☆真题答案

C

☆相关解析

①手部外伤后一般应争取6~8小时内进行清创,以达到一期愈合。清创越早,感染机会越少,疗效越好。

②本例为左手皮带绞伤,皮肤及软组织损伤严重,出血量一般较大,清创时可使用气囊止血带,以控制术中出血,使手术野更清晰。

③清创时,应从浅层到深层,顺序将各种组织进行清创(C对)。请注意:清创是由浅至深,缝合是由深至浅。

④清创时,骨折和脱位,均应立即复位固定,以便为软组织修复和功能恢复创造有利条件。

⑤肌腱损伤,只要有良好的皮肤覆盖,均应一起修复。神经损伤,修复越早,效果越好,因此应争取清创时一期修复。如缺乏技术条件一期无法修复,待伤口愈合2~3周后转送他院再行修复。

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