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TUhjnbcbe - 2020/11/30 9:08:00

昨晚结束的3DΣ系列课程第七期课程,我们邀请了北医三院骨科王圣林教授带来了有关合并枕颈交界骨质缺损和血管畸形的寰枢椎脱位相关病例的诊疗方案的分享。

主讲人:王圣林北医三院骨科主任医师副教授CaseSharing:AtlantoaxialDislocationwithOccipitocervicalBoneDefect

以下内容含有大量图片,请耐心阅读。

病例1基本信息44岁女性10岁时出现双下肢力量逐渐减弱,伴有步态不稳,持续5个月10岁时接受后路枕骨减压术,部分恢复34年本次就诊主诉双手无力、麻木;持勺吃饭双下肢无力、麻木,无法站立、需要轮椅膀胱功能紊乱、无力,尿急查体

短颈

步态蹒跚(站立需两人搀扶)

肌力:III-IV

Hoffman(+)

膝反射亢进

术前检查

术前X线

从患者中立位、屈伸位的X线图像可以看出寰枢椎之间存在脱位。齿突已上移至枕骨大孔中。枕颈区的后方椎板已被切除。

术前MRI

从患者核磁片也可以看出齿突上移很重,已经对延脊髓产生了挤压,并且延脊髓角度已小于°。小脑扁桃体出现了下疝,同时颈髓下方出现了脊髓空洞。

术前CT

从CT图像也可以看出,齿突上移很严重,并且椎弓根有缺损。通过轴位可以看出C2的椎体有缺损。通过冠状面的CT图像可以看到右侧有圆形阴影,初步判断是椎动脉畸形。

术前CTA

通过血管造影检查,患者右侧VA迂曲至椎体内,左侧出现了缺如。

诊断讨论

枢椎脱位(不可复性)

颅底凹陷症

高位脊髓病

Chiari畸形

脊髓空洞

右侧VA迂曲、左侧VA缺如

三明治畸形(C1枕骨化、C2-3椎体融合)

枕骨切除术后

C2椎板棘突切除术后

术前目标设计挑战通过3D打印建模图像,电脑演示推演,可以发现患者枢椎脱位严重,并且C1-2侧方关节也方严重变形,计划将齿突和枢椎进行下拉2cm以达到理想减压状态。以及对枕颈交界区进行重建,达到坚强内固定,进行植骨融合。

面对如此复杂的手术,存在着很多的挑战,比如患者短颈状态下已经脱位34年;VA侵入C2椎体,前方经口操作要非常小心;枕骨、C2-3椎板缺损严重,后侧操作有很大难度;使用C2椎弓根螺钉,要右侧注意优势VA;又将如何进行植骨融合呢?

尽管困难重重,王教授团队经讨论决定进行经口松解复位,先通过前路手术使用3D打印融合器和钢板,固定支撑,通过钢板的微孔结构促进骨长入,达到骨融合目的。钢板的导孔也可以避开右侧VA。再通过后路手术使用“人”字形结构设计的3D打印钢板,并在钢板上缘设计螺钉。同时王教授也准备了较小角度的假体以备用。

通过3D打印技术ITI软件进行建模模拟假体植入情况,并在钢板上设计螺钉导孔,这是3D打印技术导板应用的重要体现。

术中经口松解

王教授介绍到,考虑到患者患有椎动脉畸形并伴有短颈畸形34年,首先对患者进行了三周的颅骨牵引,患者枕颈部被稍微拉开了一点点,也对软组织的拉长起到了一定作用。

前方通过经口松解,齿突已经下移。

术中后路通过后路视角也可以看到枢椎位置仍需复位,王教授也提醒到,该患者枕骨缺损严重,要小心硬膜损伤的可能。术中,王教授对患者植入了3D打印的钢板,并推压枕骨板,锁紧螺钉达到复位。术中前路

经口,将前路融合器放至贴好,螺钉固定。取骨做颗粒状碎骨,植在侧方和钢板周边。

本次手术共进行了7.5个小时,经过了前路-后路-前路的手术操作,患者最后顺利拔管,无并发症。患者在术后一周后便可以自主下地独立行走。

术后检查

术后5天X线

术后5天MRI

术后5天CT

术后6个月

王教授介绍到,患者在术后5天进行检查,其对椎体复位及钢板螺钉等内固定位置都很满意,解除了患者延脊髓压迫、扁桃体下疝的问题。6个月随访可以看到螺钉很稳定,植骨也已融合,患者也可以独立行走,步态稳定,四肢肌力为IV级。目前对患者进行了2.5年的随访,JOA评分已由术前10分恢复至14分,生活能够自理,居家生活无问题。王教授介绍到,在延续对病例1的治疗方案及手术设计基础上,继续开展了有关骨质缺损的寰枢椎脱位治疗,均得到了满意的效果。病例2

第2例患者枕骨缺损更大,同样采用前路-后路-前路的手术方案,并对融合器设计了孔洞,可以植入自体骨。最后手术非常顺利,患者恢复很好。

病例3

第3例患者枕骨缺损大,C2椎板已被切掉,枢椎脱位很重,延脊髓压迫也很重。王教授依然采用前路-后路-前路的手术方案,通过经验的累积,王教授根据患者具体情况,对钢板的形态和形状进行了调整,本次钢板设计采用了环形形状,进一步加固稳定效果。

病例4第4例患者枕骨缺损很大(达6X6cm),并且患者有构音障碍,伴有头晕,生活中多次晕厥。通过检查发现患者颅底凹陷,枢椎脱位,扁桃体下疝比较严重,脊髓空洞,脊髓压迫,颅底神经压迫,出现了颅神经症状,也是比较严重的。

针对该患者王教授再次设计了前、后方钢板固定,后方采用了环形形状,双侧添加了连接,这样加固了稳定性。

术中患者出现了并发症表现,术中脑脊液漏,在ICU时出现了脑脊鼻漏。最后延长了抗生素的使用。

后续患者恢复很顺利,未出现颅内感染。通过术后X线图像也可以看到螺钉位置满意,复位完全。

术后8个月,因为疫情,患者在当地进行了X线图像的术后检查,可以看到内固定也是很稳定,目前患者已经正常上班中。

病例5第5例患者枢椎脱位不是很严重,通过颅骨牵引能够部分复位,仅做了后路的钢板植入。病例6

第6例患者同样枕骨缺损很大,枢椎脱位比较严重,该患者的C2-3的椎体也被切除了。脊髓压迫比较严重,有脊髓空洞。

王教授介绍到,目前对钢板的设计已基本固定,即环形设计加双侧连接形状,稳定性较强。可以通过对钢板的使用,达到复位的效果。对于该患者的手术治疗,王教授仍然采用前路-后路-前路的手术操作流程。

通过术后X线图像及MRI图像,可以看出患者的延脊髓角度已恢复正常,并且压迫也已完全解除。患者在术后第二天就能够明显感觉到神经的恢复,手部也有了力量。

针对枕颈交界区骨质缺损及血管畸形的病例,以往没有太好的办法,要么放弃,要么勉强做前路经口或经鼻切除,但因术野较深,容易造成脊髓损伤,或脑脊液漏,效果不理想。同时因枕骨缺损,又无法进行植骨固定,是临床中比较棘手的问题。

3D定制化假体提供了解决方案、填补空白。不仅前方切迹更小,有利于切口的闭合,同时前后均可提供坚强的固定,并且内植物导孔兼有导板作用,更安全,内植入物的微孔结构也利于骨长入,促进骨融合。最终针对骨质缺损和椎动脉畸形的病例可以进行个体化设计,大大提高手术安全性。

结语最后王圣林教授进一步总结分享了他的临床经验,针对合并枕颈交界骨质缺损和血管畸形的寰枢椎脱位,术者一定要在术前做好物质、思想、设计方案等层面的准备工作,要努力避开所有陷阱;并要充分利用所有残存的骨结构,可以进行个体化设计,但要准备备用方案,如3D打印假体不同角度、不同长度的多种方案。

当然目前累计的病例有限,临床的问题也不仅仅局限于此,还需要进一步的积累临床经验,寻求更优化的解决方案。

如您对本课程有任何疑问或其他学习需求请扫描左图
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